Bulletin d’adhésion pour l’année 2019

Société*

Adhérent principal

Nom*

Prénom*

Fonction*

Téléphone portable*

Téléphone fixe*

Adresse mail personnel*

Adresse postale*

L’adhérent autorise le CINA à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes le représentant, réalisées lors des manifestations. L’utilisation est destinée aux documents de présentation du CINA.

Deuxième adhérent

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone portable

Téléphone fixe

Adresse mail personnel

Adresse postale

L’adhérent autorise le CINA à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes le représentant, réalisées lors des manifestations. L’utilisation est destinée aux documents de présentation du CINA.

Troisième adhérent

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone portable

Téléphone fixe

Adresse mail personnel

Adresse postale

L’adhérent autorise le CINA à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes le représentant, réalisées lors des manifestations. L’utilisation est destinée aux documents de présentation du CINA.

Quatrième adhérent

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone portable

Téléphone fixe

Adresse mail personnel

Adresse postale

L’adhérent autorise le CINA à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes le représentant, réalisées lors des manifestations. L’utilisation est destinée aux documents de présentation du CINA.

Cinquième adhérent

Nom

Prénom

Fonction

Téléphone portable

Téléphone fixe

Adresse mail personnel

Adresse postale

L’adhérent autorise le CINA à disposer pleinement et irrévocablement des images fixes le représentant, réalisées lors des manifestations. L’utilisation est destinée aux documents de présentation du CINA.

Important !
Envoyer avec le bulletin une photo par adhérent à cinavirginie@cina.fr.

*Champ obligatoire